宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）


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宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）

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宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）

作者：佚名文章来源：网络点击数：更新时间：2008-5-1

一、基本原则
　　以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主，逐步提高补偿标准，适当增加门诊补偿，扩大受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。
　　二、基金用途和管理
　　新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿，不得用于经办机构工作经费。
　　新农合基金2008年按参合农民每人每年90元标准筹集，其中各级财政补助80元，农民缴纳10元；2009年达到100元，其中各级财政补助80元，农民缴纳20元。
　　基金分三大类：风险基金、大病统筹基金、门诊补偿基金。
　　（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在各县（区）当年基金总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各县新农合运行中的基金支出风险。
　　（二）大病（住院）统筹基金。大病统筹基金是用于补偿参合农民住院医药费用和门诊慢性病医药费用的基金。
　　（三）门诊补偿基金。门诊补偿基金是用于参合农民的门诊医药费用支出、住院医药费用自付部分及健康体检费用的补偿。2008年主要实行门诊家庭账户补偿，门诊统筹补偿根据工作进展适时启动。
　　基金管理按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《陕西省财政厅、卫生厅关于印发新型农村合作医疗基金会计核算办法的通知》（陕财办社〔2004〕87号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级合疗管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭管理制度。
　　三、补偿模式
　　全市统一为：住院补偿+慢性病补偿+门诊补偿。
　　四、住院补偿
　　（一）全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线统一为100元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。
　　（二）各县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院起付线统一为200元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿。
　　（三）各县区医院、中医医院、二级厂矿医院起付线统一为300元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿。
　　（四）市级定点医疗机构三级医院起付线为800元，二级医院起付线为600元（市康复医院为300元），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按40%补偿（金台区、渭滨区、陈仓区、凤县、太白县按35%补偿）。
　　（五）省级定点医疗机构补偿起付线统一为1200元，补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按30%补偿。在省级定点医院直通车报销实行后，执行省上统一补偿政策。
　　（六）补偿封顶线每户每年1万元，特殊病种（恶性肿瘤、白血病）每户每年1.5万元。
　　（七）因急诊在市境外住院及外出打工住院者，住院总费用下调20%后，剩余80％费用按市上规定的同级定点医院补偿标准执行。
　　（八）参合农民本人因患肿瘤（需放、化疗的）、白血病、尿毒症（需要透析的）疾病，一年内多次在同一定点医院住院，只扣除一次起付线进行补偿。
　　（九）住院单病种定额补偿。
　　1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院等五个层次设定住院单病种41种，统一实施。
　　2、同一单病种在不同级别定点医疗机构住院费用定额标准不同，合疗补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种补偿比例。（具体定额标准见附表）
　　3、全市各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。参合患者按单病种住院治疗时，患者只负担住院费用定额项下的个人自负部分费用，合疗定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与合疗经办机构结算。
　　4、单病种患者实际住院费用超出合疗确定的住院费用定额时，超出部分费用由定点医疗机构承担；单病种患者实际住院费用低于合疗确定的住院费用定额但高于患者自负费用标准时，患者自负费用标准不变，合疗经办机构给定点医院拨付合疗补助定额标准不变；单病种患者实际住院费用达不到患者自负费用标准时，纳入非单病种按比例进行补偿。
　　5、对超出单病种住院费用定额标准的，超出部分费用由定点医疗机构承担。如医院未能承担，合疗经办机构在当月审核时从应拨付补助款中直接扣入大病统筹基金，并在医院考核时予以扣分处罚。
　　6、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合补偿范围费用。
　　7、全市统一的41种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按55％进行补偿，另行计算。
　　（十）由各县区单独定点的县（区）医院、中医医院、妇幼保健院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心），县（区）之间对其定点资质实行互认，按级别执行全市统一补偿标准。
　　（十一）住院补偿管理
　　1、关于药品目录。
　　全市各级各类定点医疗机构药品使用执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》（以下简称《目录》），使用《目录》内甲乙类药品费用全部全额纳入按比例补偿，超出目录范围的药品均为患者自费药品。儿科符合临床需要的药品纳入补偿（不受目录限制）。各级定点医院经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后纳入新农合补偿药品目录。
　　2、关于药品费用比例。
　　①各级各类医疗机构参合患者住院总费用中，药品费用所占比例分别为：二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院药品费用不得超过60%；县级二级医院药品费用不得超过42%；市级、省级医院（不分二、三级）药品费用不得超过38％。
　　②使用自费药品，必须征得患者本人同意并签署意见。各级定点医院单个患者自费药品费用不得超过住院药品费用的10%，超出部分由定点医疗机构负担。
　　3、医用材料使用。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；高于2000元的，累计费用的60％纳入按比例补偿，其余由患者自付。
　　4、大型医疗检查（百元以上）实行年阳性率控制，指标为不低于75％。
　　5、关于床位费。二级及二级以上定点医疗机构每人每天床位费20元（含20元）以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医疗机构每人每天床位费10元（含10元）以下纳入按比例补偿，超出部分由医院先期告知，患者同意后自付。
　　6、关于输血费和患者出院带药量。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。参合患者出院时，带药量不得超过3日量（市康复医院不超过30天量），所带药品费用纳入住院补偿。
　　7、参合患者因伤住院，经首诊医师和医院合疗科审核，不能明确界定（按第10条第一款界定）是否补偿时，患者回户口所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），持村委会出具的伤因证明（盖村委会红印公章、村委会主任签名并留联系电话），按程序审核补偿，执行经治医院补偿标准。（按宝合疗组办发[2007]8号执行）。
　　8、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。
　　9、参合农民在定点医院住院后，所在医院无检查设备，因病情需要，经所在医院审批，在其它有条件的定点医院所做检查的费用，纳入所在医院住院费用进行补偿。
　　10、新农合对下列费用不予补偿：
　　①因工伤、交通事故、医疗事故、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用。
　　②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用。
　　③不孕不育症及计划生育手术费用。
　　④各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。
　　⑤病人自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表；病人自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、助听器、胃托、子宫托、护膝等。
　　⑥治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、不合理的检查费，无医嘱的药品费、治疗费、检查费，病员自购药品费。
　　⑦就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、新生儿各项费用、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。
　　⑧各种咨询费、家庭病床的医药费用。
　　⑨各种科研性、临床验证性的诊疗项目；法律、法规规定应由责任人承担的医药费。
　　⑩特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。
　　五、门诊慢性病补偿
门诊慢性病补偿按《宝鸡市新型农村合作医疗协调小组关于统一全市新农合门诊慢性病补偿办法的通知》（宝合疗组发［2007］3号）执行。
　　六、门诊补偿
　　（一）门诊家庭账户补偿按《宝鸡市新型农村合作医疗协调小组关于统一全市新农合家庭医疗账户管理办法的通知》（宝合疗组发［2007］6号）执行。
（二）门诊统筹补偿办法，根据工作进展另行制定。
　　七、补偿程序
　　1、门诊家庭账户补偿按宝合疗组发［2007］6号规定执行。
　　2、门诊慢性病补偿按宝合疗组发［2007］3号规定执行。
　　3、住院补偿实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持相关资料回户口所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按有关规定审核补偿。
　　4、住院补偿结算办法：
新农合经办机构与定点医院每月结算一次，定点医院每月底前上报当月需审核资料。
　　5、参合患者需要进行商业医疗保险补偿时，实行直通车报销的患者，定点医院可使用住院资料复印件（加盖医院红印公章并经合疗科工作人员签名）进行合疗补偿，原件可提供给合疗患者进行商业医疗保险报销（合疗补偿结算单不得提供）。
　　八、对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险（非盈利性）的农民，只能享受一次政府补偿。
　　九、参合患者享受新农合补偿后，个人负担医疗费用仍然较重的，可根据《宝鸡市社会医疗救助试行办法》（宝政发[2006]46号）规定，在县区民政部门申请社会医疗救助。
　　十、本方案从2008年4月1日起执行。宝合疗组发［2007］1号、2号、4号文件自4月1日起停止执行。本方案根据基金运行情况将及时更新调整。

文章录入：厚朴责任编辑：紫苏

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